Privat - Lønsikring for selvstændige

Oplysninger om forsikringstager

Kundeoplysninger

Reg. nr til udbetaling Reg. nummer

Konto nr. til udbetaling

Oplysninger ved uarbejdsdygtighed

Drejer henvendelsen sig om: *

Ulykke

Sygdom

Oplysninger om andre forsikringer

Har du andre forsikringer, der dækker uarbejdsdygtighed? *

Nej

Evt. yderligere bemækrninger

Fuldmagt * Undertegnede erklærer hermed: -At jeg er berettiget til at modtage udbetaling fra denne arbejdsforsikring i henhold til de vilkår, der gælder for den indgåede forsikringsaftale. -Jeg giver "Købstædernes Forsikring, Gensidig", samt dennes repræsentanter, fuldmagt til i forbindelse med skadebehandling at søge oplysninger hos nuværende og tidligere arbejdsgiver, jobcenter, a-kasse, faglig organisation og forsikringsselskaber, der vil kunne bruges ved bedømmelsen af anmeldelsen og efterfølgende erstatningsret i henhold til forsikringen. -Jeg er klar over, at alle oplysninger der modtages om forsikringstager eller andre i forbindelse med bedømmelsen af denne anmeldelse vil blive lagret i fysisk og/eller elektronisk form, i overensstemmelse med, og under iagttagelse af, gældende lovgivning. -Undertegnede skal for egen regning, i det omfang det er muligt, fremskaffe den dokumentation der er nødvendig for bedømmelsen af erstatningsret i henhold til forsikringen. -At såfremt der er afgivet misvisende eller urigtige oplysninger i forbindelse med skadeanmeldelsen, kan "Købstædernes Forsikring, Gensidig" kræve tilbagebetaling af udbetalte erstatningsbeløb.

Nej

Oplysninger om dit seneste arbejdsforhold

Arbejdsgiver *

Adresse1 *

Postnummer *

By1 *

Telefon *

Ejer du eller dine nærmeste pårørende en del af virksomheden? *

Nej

Hvad er din funktion i virksomheden? *

Hvornår blev du fastansat? *

Sagde du selv op? *

Nej

Dato for sidste arbejdsdag *

Er du fortsat arbejdsløs? *

Nej

Oplysninger om ansættelse inden for de seneste to år

Arbejdsgiver2 *

Adresse2 *

Startdato *

Ophør *

Var du fastansat? *

Nej

Flere ansættelser?

Nej

Adresse3

Startdato1

Slutdato1

Oplysninger om andre arbejdsløshedsforsikringer

Har du andre forsikringer, der dækker arbejdsløshed? *

Nej

Evt. yderligere oplysninger

Fuldmagt1 * Undertegnede erklærer hermed: -At jeg er tilmeldt Jobcenter og står til rådighed for arbejdsmarkedet i henhold til lov om arbejdsløshedsforsikring. -At jeg er berettiget til at modtage udbetaling fra denne arbejdsforsikring i henhold til de vilkår, der gælder for den indgåede forsikringsaftale. -Jeg giver "Købstædernes Forsikring, Gensidig", samt dennes repræsentanter, fuldmagt til i forbindelse med skadebehandling at søge oplysninger hos nuværende og tidligere arbejdsgiver, jobcenter, a-kasse, faglig organisation og forsikringsselskaber, der vil kunne bruges ved bedømmelsen af anmeldelsen og efterfølgende erstatningsret i henhold til forsikringen. -Jeg er klar over, at alle oplysninger der modtages om forsikringstager eller andre i forbindelse med bedømmelsen af denne anmeldelse vil blive lagret i fysisk og/eller elektronisk form, i overensstemmelse med, og under iagttagelse af, gældende lovgivning. -Undertegnede skal for egen regning, i det omfang det er muligt, fremskaffe den dokumentation der er nødvendig for bedømmelsen af erstatningsret i henhold til forsikringen. -At såfremt der er afgivet misvisende eller urigtige oplysninger i forbindelse med skadeanmeldelsen, kan "Købstædernes Forsikring, Gensidig" kræve tilbagebetaling af udbetalte erstatningsbeløb.

Nej

Bemærkninger til anmeldelsen

Bemærkninger Har du bemærkninger til anmeldelsen?

Vedhæftede filer *

Tilmeld dig vores nyhedsbrev Ja tak, jeg vil gerne modtage særlige tilbud, nyt om forsikringsprodukter, rådgivning og andre nyheder på e-mail og sms fra Købstædernes Forsikring. Du kan altid afmelde dig igen.

Tro- og loveerklæring * Jeg har besvaret alle spørgsmål i overensstemmelse med sandheden og jeg ved, at hvis jeg afgiver ukorrekte oplysninger, kan det i henhold til reglerne i Forsikringsaftaleloven betyde, at min ret til erstatning bortfalder helt eller delvist.

Dine filer må max fylde 25 MB.

Til anmeldelsen bedes du medsende kopi af følgende: -Din opsigelse - Din ansættelsesaftale - Lønsedler 3 måneder forud for første ledighedsdag - Den første udbetalingsspecifikation for dagpenge eller sygedagpenge.

Warning_Message_Heading

Privat - Lønsikring for selvstændige