Privat - Lønsikring for lønmodtagere

Oplysninger om forsikringstager

Kundeoplysninger

Reg. nr til udbetaling Reg. nummer

Konto nr. til udbetaling

Oplysninger ved uarbejdsdygtighed

Drejer henvendelsen sig om: *

Ulykke

Sygdom

Oplysninger om andre forsikringer

Har du andre forsikringer, der dækker uarbejdsdygtighed? *

Nej

Evt. yderligere bemækrninger

Fuldmagt * Undertegnede erklærer hermed: -At jeg er berettiget til at modtage udbetaling fra denne arbejdsforsikring i henhold til de vilkår, der gælder for den indgåede forsikringsaftale. -Jeg giver "Købstædernes Forsikring, Gensidig", samt dennes repræsentanter, fuldmagt til i forbindelse med skadebehandling at søge oplysninger hos nuværende og tidligere arbejdsgiver, jobcenter, a-kasse, faglig organisation og forsikringsselskaber, der vil kunne bruges ved bedømmelsen af anmeldelsen og efterfølgende erstatningsret i henhold til forsikringen. -Jeg er klar over, at alle oplysninger der modtages om forsikringstager eller andre i forbindelse med bedømmelsen af denne anmeldelse vil blive lagret i fysisk og/eller elektronisk form, i overensstemmelse med, og under iagttagelse af, gældende lovgivning. -Undertegnede skal for egen regning, i det omfang det er muligt, fremskaffe den dokumentation der er nødvendig for bedømmelsen af erstatningsret i henhold til forsikringen. -At såfremt der er afgivet misvisende eller urigtige oplysninger i forbindelse med skadeanmeldelsen, kan "Købstædernes Forsikring, Gensidig" kræve tilbagebetaling af udbetalte erstatningsbeløb.

Nej

Oplysninger om dit seneste arbejdsforhold

Arbejdsgiver *

Adresse *

Postnummer *

By *

Telefon *

Ejer du eller dine nærmeste pårørende en del af virksomheden? *

Nej

Hvad er din funktion i virksomheden? *

Hvornår blev du fastansat? *

Sagde du selv op? *

Nej

Dato for sidste arbejdsdag *

Er du fortsat arbejdsløs? *

Nej

Flere ansættelser?

Nej

Oplysninger om ansættelse inden for de seneste to år

Arbejdsgiver

Adresse

Startdato

Ophør

Var du fastansat?

Nej

Flere ansættelser2?

Nej

Arbejdsgiver 3

Arbejdsgiver

Adresse

Startdato

Ophør

Var du fastansat?

Nej

Oplysninger om andre arbejdsløshedsforsikringer

Har du andre forsikringer, der dækker arbejdsløshed? *

Nej

Evt. yderligere oplysninger

Fuldmagt * Undertegnede erklærer hermed: -At jeg er tilmeldt Jobcenter og står til rådighed for arbejdsmarkedet i henhold til lov om arbejdsløshedsforsikring. -At jeg er berettiget til at modtage udbetaling fra denne arbejdsforsikring i henhold til de vilkår, der gælder for den indgåede forsikringsaftale. -Jeg giver "Købstædernes Forsikring, Gensidig", samt dennes repræsentanter, fuldmagt til i forbindelse med skadebehandling at søge oplysninger hos nuværende og tidligere arbejdsgiver, jobcenter, a-kasse, faglig organisation og forsikringsselskaber, der vil kunne bruges ved bedømmelsen af anmeldelsen og efterfølgende erstatningsret i henhold til forsikringen. -Jeg er klar over, at alle oplysninger der modtages om forsikringstager eller andre i forbindelse med bedømmelsen af denne anmeldelse vil blive lagret i fysisk og/eller elektronisk form, i overensstemmelse med, og under iagttagelse af, gældende lovgivning. -Undertegnede skal for egen regning, i det omfang det er muligt, fremskaffe den dokumentation der er nødvendig for bedømmelsen af erstatningsret i henhold til forsikringen. -At såfremt der er afgivet misvisende eller urigtige oplysninger i forbindelse med skadeanmeldelsen, kan "Købstædernes Forsikring, Gensidig" kræve tilbagebetaling af udbetalte erstatningsbeløb.

Nej

Bemærkninger til anmeldelsen

Bemærkninger Har du bemærkninger til anmeldelsen?

Dine filer må max fylde 25 MB.

Til anmeldelsen bedes du medsende kopi af følgende: -Din opsigelse - Din ansættelsesaftale - Lønsedler 3 måneder forud for første ledighedsdag - Den første udbetalingsspecifikation for dagpenge eller sygedagpenge.

Vedhæftede filer *

Tilmeld dig vores nyhedsbrev Ja tak, jeg vil gerne 4-6 gange årligt modtage målrettet information om tilbud, produkter, serviceydelser og konkurrencer samt anden markedsføring via telefon, e-mail, sms, brev, Mit KF samt Facebook og Google fra: • Købstædernes Forsikring og koncernforbundne selskaber • Købstædernes Forsikring om deres samarbejdspartnere og disses produkter. Købstædernes Forsikring og koncernforbundne selskaber må bruge mit samtykke til én gang årligt at spørge mig, om jeg ønsker at opdatere mit samtykke mht. samarbejdspartnere, produkter og kontaktformer. Jeg kan læse Købstædernes Forsikrings persondatapolitik her, og jeg kan altid tilbagekalde dette samtykke ved at kontakte Købstædernes Forsikring, fx på kundeservice@kfforsikring.dk eller på Mit KF. Du kan altid afmelde dig igen.

Tro- og loveerklæring * Jeg har besvaret alle spørgsmål i overensstemmelse med sandheden og jeg ved, at hvis jeg afgiver ukorrekte oplysninger, kan det i henhold til reglerne i Forsikringsaftaleloven betyde, at min ret til erstatning bortfalder helt eller delvist.

Tjek dit spam filter, hvis du ikke har modtaget din kvittering

Warning_Message_Heading

Privat - Lønsikring for lønmodtagere